Siento el error cometido en esta publicación, la fecha de publicación, era incorrecta y se ha publicado esta mañana sin estar terminada.

El tema del dolor,  ha sido un tema abordado con anterioridad en las siguientes entradas  Dolor. ¿Qué es? Parte I y Dolor. Valoración y tratamiento. Parte II, por tanto no repetiré su contenido, sino que lo ampliaré. 

Hace unos días vi, la siguiente imagen de un joven de una corrida en San Fermín con una lesión en su muslo por cornada,  y me pregunté si sentiría o no el dolor.

El dolor fisiológico, es un mecanismo esencial de señal temprana que nos alerta de la presencia de estímulos lesivos en el entorno.Todos los seres vivos, deben ser capaces de reaccionar a estímulos nocivos. La adquisición de la capacidad de detectar y  recordar el peligro puede haber sido un paso evolutivo clave en el desarrollo de un sistema nervioso periférico.

¿Cuál es el mecanismo del dolor?

En el siguiente esquema, se muestra con la siguiente imagen:

• Estímulo nocivo en este caso, cornada del toro y situación de peligro por la vida.
• Transducción. Proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se transforma en un estímulo eléctrico.El dolor fisiológico se inicia en las fibras sensoriales nocioceptivas especializadas de los tejidos periféricos, activadas solo por estímulos nocivos. La afluencia sensorial generada por los nocioceptores, activa las neuronas de la médula espinal que se proyectan al córtex por vía talámica, provocando dolor. La señal del nocioceptivo también activa e incrementa el reflejo de retirada y la respuesta emocional, autonómica y neurohumeral.
• Transmisión. Propagación del impulso nervioso hasta les nervios sensoriales del SNC.
  • A nivel de la médula espinal en el asta posterior de la médula espinal (APME).
  • Neuronas nociceptivas del APME.
  • Transmisión sináptica en el APME.

• Modulación. Capacidad que tienen los sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibiendo las astas posteriores de la médula. La relación entre el estímulo doloroso y la manifestación del dolor depende de muchos factores como la excitación, la atención y la expectación.
  • Estados del sistema somatosensorial en el APME. El procesamiento de la información sensitiva en el APME  depende del estado de excitabilidad basal en el que se encuentre las neuronas del APME. Se pueden distinguir cuatro estados: normal, inhibido, sensibilizado y reorganizado.
  • Este sistema inhibidor endógeno, es descendente y centrífugo.La analgesia no es sólo la interrupción de la transmisión nocioceptiva, esta es una función coordinada y altamente compleja que regula , controla y limita la transmisión nocioceptiva para prevenir el caos y la inestabilidad que puede producirse si sólo existiesen mecanismos excitatorios.
    •  Existen tres tipos de neuronas: «on» (excitadas por el estímulo nocivo, facilitan la transmisión del estímulo nocioceptivo), «off «( inhibidas por el estímulo nocivo, inhiben la transmisión del estímulo) y las neuronas «neutras»(muestran una respuesta variable o no responden frente el estímulo nocivo). Tanto las neuronas «on» y «off» son excitadas por la estimulación eléctrica de la SGPA. Estos tres tipo de neuronas, también se han encontrado en las regiones SGPA y ADLTPM; considerándose como mecanismo neural común para la anti-nociocepción opioide
    • Centros Moduladores del dolor: 
      • Sustancia gris periacueductal (SGPA)
      • Región rostral ventromedial del bulbo (RRVMB). La RRVMB se comporta como la vía final común que canaliza las influencias endógenas que van a modular tanto inhibidora como faiclitadora, la transmisión nocioceptiva a nivel espinal y trigiminal.
      • Área dorso lateral del tegmento ponto-mesencefálico (ADLTPM).

• Percepción. Proceso final en el que los tres primeros interactúan con una serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.
  • La respuesta a la pregunta que corresponde a la imagen es clara, el joven, NO sintió dolor debido a un fenómeno denominado » analgesia inducida por estrés», ya que ante una situación de peligro vital, el sistema nervioso es capaz de bloquear las señales nocioceptivas para sobrevivir. 

Cuando a consulta acude una persona, presentando  dolor, resulta imprescindible, realizar una valoración global de la persona que presenta dolor, ofreciendo un abordaje de tratamiento en el que la persona que presenta dolor sea un sujeto activo facilitando herramientas como:

1. 1. Educación y comprensión del dolor.
   2. Conocer que dolor, no siempre significa daño.
   3. Exposición rítmica y gradual al dolor.
   4. Accediendo al cuerpo virtual.

En el caso descrito en la imagen se produce analgesia por el estrés ante una situación límite excepcional, pero ¿qué ocurriría si no sentimos el dolor en una situación no limite por un trastorno de la reactividad dolor?, ¿qué consecuencias puede acarrear?.Existen algunas enfermedades que cursan con la ausencia de la percepción dolorosa, pudiendo ser:

• Congénitos:
  • La insensibilidad congénita al dolor o analgesia congénita. El estímulo doloroso no es transmitido adecuadamente al sistema nervioso central debido a un defecto en las vías sensitivas.
  • La indiferencia congénita al dolor. No identifica el estímulo doloroso como desagradable. 
    
• Adquiridos: asimbolia dolorosa, la analgotimia y la hemiagnosia dolorosa.

Clínicamente en estas neuropatías se pueden producir lesiones a diversos niveles como; fracturas múltiples, articulaciones de Charcot, dismetría de extremidades inferiores, osteomielitis, artritis séptica, luxaciones, autoamputaciones, automutilaciones y escoliosis progresiva.  Es por tanto, necesario un tratamiento multidisciplinar y especializado junto con la colaboración familiar para minimizar las complicaciones de esta enfermedad potencialmente grave. En la actualidad, no existe un tratamiento etiológico, por tanto, el tratamiento sintomático adquiere una gran importancia. 

Para terminar esta entrada, me gustaría hacer la siguiente reflexión: culturalmente, nos han enseñado que presentar dolor es una experiencia negativa, y que hay que deshacerse de ella, mediante, el uso de la fármacos que lo inhiban. ¿Al «tapar» este dolor, estamos «escuchando lo que quiere decirnos el cuerpo o «nos estamos poniendo unos tapones para no escucharlo»?, ¿cuál es la función del dolor?, ¿es éste el abordaje de tratamiento más óptimo y/o único?, ¿qué abordaje de tratamiento es más eficaz: activo-pasivo?.

Espero, que os haya resultado interesante.

Estela Diges Montoya. Fisioterapeuta Especializada en Inducción Miofascial y Neurología. 

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