HOMBRO DOLOROSO DESDE LA PERSPECTIVA DE TERAPIA OCUPACIONAL (parte II): Tratamiento multidimensional

Una vez que la persona presenta un hombro doloroso, es importante realizar un tratamiento  MULTIDIMENSIONAL basado en:

  • Educación sobre neurociencia: mecanismos del dolor
  • Inclusión de pautas para la realización de una actividad suave
  • Terapia cognitivo-conductual: Modificación de hábitos sociales
  • Entrenamiento en mecanismos para modular el dolor: inhibidores

Para establecer los objetivos del tratamiento debemos platear la siguiente pregunta a la persona: ¿Para que?  Frente a la pregunta más frecuente que suele ser  ¿Por que?

Ahí está la clave para conocer la motivación intrínseca a la persona que mantendrá su implicación en el tratamiento.

El objetivo final del plan de tratamiento será recuperar la participación de la persona en todas las áreas de la ocupación.

A continuación, se proponen algunos de los abordajes utilizados para el tratamiento del hombro doloroso siempre considerando que este debe ser individualizado.

Algunos de estos abordajes son considerados “bottom-up” mientras que otros “top-down” y otros ambos.

  • Conciencia corporal

Se puede realizar a través de la aplicación de diferentes estímulos táctiles para generar una sensación envolvente por sumación espacial o a través de la conciencia del movimiento corporal ej. Movimiento escapulo-gleno-humeral, vertebral y pelvis

Este abordaje puede ser especialmente útil para aquellas personas que tienen aversión al movimiento por haber experimentado dolor. Hay que romper el circuito del dolor (sensibilización central)

  • Construir la lateralidad
  • Imaginería motora
  • Observación de acciones

 

  • Cabestrillo

EVIDENCIA: 1b y 2 El cabestrillo puede ser efectivo para reducir la subluxación y el dolor del hombro hemipléjico.  Hay una amplia variedad de opciones disponibles, no está claro cuál es la más efectiva

CUIDADO!!! ALGUNOS CABESTRILLOS PUEDEN FOMENTAR POSTURAS QUE PERPETÚAN EL HOMBRO DOLOROSO

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  • Vendaje

EVIDENCIA: 1a El vendaje puede ser efectivo para reducir el dolor hemipléjico del hombro. Si bien hay una amplia variedad de opciones disponibles, no está claro cuál es la más efectiva.

No mejora la espasticidad, discapacidad , rango de movimiento o función motora.

 

  • Posicionamiento y estiramiento estático

EVIDENCIA 1a: El posicionamiento sostenido y el estiramiento estático del hombro hemipléjico pueden no ser efectivos en el hombro hemipléjico para: reducir el dolor, incrementar el rango de movimiento , mejorar la función motora

 

En la práctica clínica:

    • Las personas demandan posturas en las que no aparezca dolor para realizar el descanso durante la noche y la siesta. La falta de sueño y el no descanso incrementa el dolor. Además
    • Las personas demandan movilizar los tejidos blandos para facilitar el aseo y vestido. La evidencia indica que puede haber una asociación entre la espasticidad de subescapular y pectoral mayor (adductores y rotadores internos) y el hombro doloroso hemipléjico.

Elongación activa de los tejidos a través de actividades funcionales como el aseo o vestido o a través de actividades como la danza o abordajes como el Método Feldenkrais o la terapia acuática.

 

  • Terapia activa en el hombro hemipléjico

EVIDENCIA 1b:

Los ejercicios de rango de movimiento pasivo continuos no son más efectivos que las automovilizaciones en la mejora de la función motora, estabilidad articular , espasticidad o dolor en la extremidad afecta.

 EVIDENCIA 2

Los ejercicios agresivos de rango de movimiento (ej. Poleas, rueda de hombro, escalera de dedos) incrementan el DOLOR del hombro doloroso en comparación con los ejercicios de forma aislada

Los estiramientos y ejercicios de estabilidad articular mejorar la función motora de la extremidad afectada en comparación con los ejercicios convencionales

Las terapias activas para el hombro hemipléjico pueden ser efectivas para reducir el dolor, aumentando el rango de movimiento y mejorando la función motora. Si bien hay una amplia variedad de opciones disponibles, no está claro cuál es la más efectiva.

 

En la práctica clínica por un lado , la persona desconfía de los ejercicios o de los profesionales cuando experimenta dolor y por otro lado hay creencias incorrectas como “  “lo que duele cura”.

 

La incorporación de la extremidad superior en actividades funcionales reduce el dolor, incrementa la estabilidad y función.

La practica de tareas que requieran la actividad anticipatoria postural puede incrementar la eficacia de la estabilidad del hombro.

 

Os dejo información sobre la evidencia en el tratamiento basado en la restricción del tronco asociada a entrenamiento de alcance y uso forzado. Suele ser un abordaje útil cuando aparecen compensaciones a nivel del tronco que limitan la recuperación de la función de la extremidad superior.

LIMITAR MOVIMIENTO COMPENSATORIO DE TRONCO Y  INCREMENTAR LA ACTIVACIÓN POSTURAL ANTICIPATORIA

La terapia activa implica la realización de :

  • Movimientos activos suaves sin dolor en diferentes posiciones ej. Arrastrar una toalla por la mesa
  • Movimientos activos para incrementar la estabilidad proximal
  • Incremento de control postural
  • Incrementar estabilidad proximal a nivel de la articulación gleno-humeral
  • Entrenamiento orientado a la tarea (Task-oriented Training) para mejorar la transferencia de las destrezas y movilidad
  • Integración de la extremidad superior en funciones de sostener, transporte, apoyo , alcance
  • Incorporar actividades en rangos de movimientos antes dolorosos

 

Conclusión

  • El Dolor es un MECANISMO DE PROTECCIÓN.
  • La mejor prevención está basada en la educación sanitaria para evitar la aparición del hombro doloroso.
  • Es importante realizar un análisis de las MÚLTIPLES posibles CAUSAS de la aparición del hombro doloroso
  • Es necesaria la COORDINACIÓN entre profesionales, cada uno aportando desde sus competencias
  • En el tratamiento será relevante GRADUAR LA ACTIVIDAD Y EL ENTORNO a las capacidades y limitaciones de la persona y su evolución: HACERLO POSIBLE VS HACERLO NECESARIO
  • El objetivo final será incrementar la PARTICIPACIÓN en las diferentes áreas de la ocupación .

 

Cristina de Diego Alonso

Terapeuta ocupacional, Fisioterapeuta especializada en neurorrehabilitación

cristinadediegoalonso@gmail.com

 

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