INTENSIDAD : ELEMENTO CLAVE EN EL TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Los mecanismos de neuroplasticidad buscan la reorganización del sistema nervioso. A través de variaciones a nivel de diferentes estructuras, estas generan modificaciones en el funcionamiento de las redes neuronales que implican cambios a nivel funcional.

Motor control: Translating research into clinical practice 2011

MCP: Memoria a corto plazo, MLP: Memoria a largo plazo

¿CÓMO PUEDO PROMOVER LA REORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO?

A continuación os dejo un artículo que comentan los principios que influyen en el proceso de neurorrehabilitación.

Mental Practice Applying Motor PRACTICE and Neuroplasticity Principles to Increase Upper Extremity Function. Stroke. 2014

Algunas de las conclusiones que podemos sacar son :

“La actividad es un componente indispensable para la recuperación”

“La práctica específica de tareas promueve la recuperación funcional”

“La repetición de tareas genera cambios en la reorganización cerebral”

“La práctica específica de tareas y su repetición generan cambios en las estructuras cerebrales que se transfieren al aprendizaje y función de la extremidad superior”

Para que dichos cambios en las redes neuronales permanezcan estables en el tiempo son necesarias las REPETICIONES , y esto nos lleva al término INTENSIDAD.

La intensidad es uno de los principios de plasticidad dependientes de la experiencia según expuso kleim en un artículo en 2008.

Actualmente se habla del término intensidad como:

La intensidad o dosis hace referencia al número de repeticiones en un tratamiento y a la frecuencia de estas sesiones de tratamiento.

 

¿CUANTAS REPETICIONES TENGO QUE REALIZAR?

 En un artículo que se hace un análisis para conocer la “dosis o intensidad”  necesaria en personas en comparación a estudios realizados con animales para generar un cambio suficientemente importante como para implicar un aprendizaje.

Recomiendo leer el artículo el cual se habla de una propuesta de tratamiento con  1 hora de tratamiento al día, 3 veces por semana, durante 6 semanas (18 sesiones de tratamiento). El tratamiento debe incluir 3 tareas específicas que implicarían unas 300 repeticiones por sesión . Siendo importante que no aparezca fatiga ni dolor, siendo permitidos los descansos de menos de 1 minuto entre tareas. Las tareas propuestas son alcanzar, coger, mover o manipular y lanzar un objeto. Lo verdaderamente importante en esta propuesta son el número de REPETICIONES y la GRADUACIÓN DE LAS TAREAS.

Según un artículo es “alarmante” pensar que el entrenamiento de la extremidad superior a través de tareas específicas ocurre sólo en el 51% de las sesiones de tratamiento. El promedio de número de repeticiones de tareas específicas es de 32. Esto nos debería llevar a realizar una reflexión sobre el tipo de tratamientos que estamos realizando y que cambios queremos generar.

¿CÓMO PUEDO GENERAR VARIACIONES EN LAS REPETICIONES?

Las repeticiones deben implicar pequeñas variaciones, modificaciones de la tarea a realizar para que exista un aprendizaje .

De esta forma cada neurona puede participar en diferentes redes neuronales, en cada una tendrá una frecuencia de descarga diferente.

“El córtex motor no entiende de músculos sino de tareas” 

¿CÓMO GRADÚO LA TAREA?

Graduación de una tarea implica no repetir tareas con destrezas ya adquiridas o repetir tareas con errores. Con un nivel ni por encima ni por debajo de las capacidades de la cada persona. Para ello es necesario ir ajustando las tareas, es decir ser capaz de realizar una graduación de la tarea según la persona vaya adquiriendo mayores destrezas.

Aquí os dejo alguna idea (Translating animal doses of task-specific training to people with chronic stroke in one hour therapy sessions: a proof-of-concept Study. Neurorehabil Neural Repair. 2010 September ; 24(7): 620–635.) muy básica que nos puede ayudar.

  1. Physical position of the participant
    1. Sitting
    2. Standing
  2. Changing the position of task materials
    1. Change the height of task materials
    2. Change the depth/change distance of reach (move task materials closer or further away)
    3. Place task materials midline/right/left of the materials
  1. Changing the weight of task materials
    1. Heavy objects
    2. Light-weight objects
  2. Changing the size of objects
    1. Use large items
    2. Use small items (Ex- small buttons vs. large buttons)
  3. Using adaptive equipment/materials
    1. Use dycem to prevent an item from moving
    2. Allow therapist to hold items in order to stabilize task materials
    3. Increase the grip of objects used in tasks (ex- use cylindrical foam to increase the size of a pencil/pen for handwriting)Other adaptive
    4. equipment may be used as long it encourages the performance of the selected task with the affected UE.

¿Por qué ante una lesión “similar” unas personas recuperan y otras no?

La clave está en aspectos como la actitud /motivación y la iniciativa por intentar hacer y ello nos lleva a que aquellas personas motivadas con una actitud proactiva tienden a realizar un número mayor de repeticiones de una tarea y por lo tanto tienen más posibilidades de generar cambios en sus redes neuronales que les lleve a incrementar su función.

Actualmente se está hablado de incorporar estas ideas a la rehabilitación a través de terapias intensivas. Llevarlas a la práctica suele ser complicado dado que el número de sesiones va ligado al coste del tratamiento e implica una logística en cuanto a recursos humanos importante . La rehabilitación tal y como la conocemos aún necesita tiempo para generar este cambio, pues implicar una reorganización de recursos y un cambio de mentalidad en los profesionales, personas con patología neurológica y sus familiares.

Pero creo que es importante reflexionar sobre este aspecto. Siendo el precio total del tratamiento X, sería mejor invertir ese dinero en un tratamiento durante 3-6 meses que en 1-2 años. Siendo los resultados mucho mejores puesto que estamos incidiendo en el aspecto INTENSIDAD.

Otra propuesta es incrementar las “tareas para casa”, “el uso 24horas” y ahí juega un rol importante el entorno familiar y la actitud e implicación de la propia persona en relación al proceso de rehabilitación.

Los “ejercicios para casa” son la parte más importante del tratamiento, lo que generar un impacto mayor a nivel de INTENSIDAD a pesar de lo poco valorados que son por los pacientes.

Aquí os dejo algunas propuestas de tareas(entendiendo que se proponen si la orientación del entorno permite realizar la tarea con esa extremidad derecha o izquierda en concreto) mejor acogidas por los pacientes para incluir en su día a día con el objetivo de incrementar el uso de la extremidad superior (seguro que se os pueden ocurrir más).

  • Encender y apagar interruptores
  • Abrir y cerrar puertas con pomo y manivela
  • Abrir y cerrar ventanas
  • Abrir y cerrar frigorífico
  • Abrir y cerrar grifos mono-mando y de rosca
  • Higiene personal
  • Alimentación : tenedor, pan, fruta
  • Bajar y subir persianas
  • Pasar hojas de un periódico, revista
  • Abrir y cerrar cajones con diferentes tiradores
  • ……

Por último, no se deben olvidar las propuestas de tareas bimanuales:

  • Abrir y cerrar botes
  • Verter jabón en una esponja
  • Plegar ropa
  • ….

Lo importante es adaptar esta propuesta de tareas a las capacidades y limitaciones de la persona así como a su estilo de vida e intereses. Para ello hablar con la persona y conocer su rutina y entorno nos ayudará a la hora de seleccionar las tareas.

Recomiendo consultar los siguientes enlaces :

 

Cristina de Diego Alonso 

Terapeuta ocupacional, Fisioterapeuta especializada en neurorrehabilitación

cristinadediegoalonso@gmail.com

  linkedin.com/in/cristina-de-diego-alonso

#intensidad # repetición # neuroplasticidad # neurorrehabilitación # tarea # graduación

4 Respuestas a “INTENSIDAD : ELEMENTO CLAVE EN EL TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

  1. Me encanta el artículo, Cristina! Tan didáctica como siempre, qué suerte para principiantes como yo que compartas tanto saber clínico. Enhorabuena por tu blog (vuestro blog, también a Estela) y gracias, como siempre, por hacer que la ciencia esté al alcance de todos. Un besico!

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      • Estoy completamente de acuerdo, aunque ya sabes que con mi perfil de paciente en primaria no es fácil hacer un seguimiento ni siquiera a medio plazo como para evaluar cambios. Aún así, a corto plazo, apoyo el tema de la graduación de los ejercicios como medio para conseguir el fin de aumentar las repeticiones (sin que el paciente se desmotive); al menos en mi perfil de pacientes veo que es importante en su mejora. Y también añadiría incluso como 1er factor la “alianza terapéutica” como clave en el éxito del tratamiento, tras la que pienso que conseguiremos la motivación que comentas, y por tanto más fácilmente, ese mayor número de repeticiones de la tarea y el trabajo en domicilio (el cual coincido en que es una de las asignaturas pendientes de concienciación de la población pero… algún día lo conseguiremos!! Jeje)

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