TERAPIA DEL ESPEJO

Dr. Vilayanur Ramachandran 1990 utilizo la terapia del espejo para el tratamiento del dolor del miembro fantasma aparecido tras la amputación de una extremidad. Su objetivo fue establecer la alteración de la interacción normal entre la intención de mover la extremidad en ausencia de un feedback somatosensorial de esta.

El espejo “engaña” al cerebro. El cerebro recibe información de que ambas extremidades están intactas y son funcionales.

«Tricking the brain out the pain”

Training with a mirror in rehabilitatión of the hand. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2005;39(2):104-8.

La terapia del espejo es una forma de imaginería visual para activar el sistema de neuronas espejo que se comentarón en otro post abordajes de tratamiento basados en neuronas espejo .

Durante este post expongo información recogida de varios artículos e incluyo algunas observaciones sobre mi experiencia clínica.

MIRROR GLASSES VS MIRROR BOX

La terapia espejo suele utilizar una caja en la que se introduce la extremidad afectada. En un lado de la caja hay un espejo que refleja los movimientos realizados por la extremidad no afectada que ha quedado fuera de la caja.

Hay diversos estudios que hablan del uso de las gafas espejo para conseguir efectos similares “engañar al cerebro a través de un input visual del movimiento de la extremidad sana”. Consiste en unas gafas que tienen unos prismas que invierten la imagen. Por lo que al observar la mano derecha, vemos la mano izquierda.

Sugiero la lectura del siguiente artículo

Donde se abordan temas interesantes como la activación de conexiones interhemisféricas motoras a través del feedback visual.

Que tiene como conclusión que ambas herramientas son útiles, pero con algunas diferencias:

Los patrones de activación cerebral son SIMILARES
Mirror glasses parecen ser más fáciles de utilizar que mirror box

Personalmente, es cierto que cuando uno se coloca las gafas con los prismas, el efecto es “inmediato”, genera una ilusión sorprendente sin apenas esfuerzo.

En cambio, con la caja que tiene un espejo se requieren varios minutos hasta “conectar” y empezar a sentir ese efecto. La rapidez del proceso y el esfuerzo que nuestro cerebro realiza en cada caso es evidente que deben de implicar procesamientos diferentes y por tanto la activación de redes neuronales no será exactamente igual a pesar de estar implicados el sistema de neuronas espejo.

Con ciertos pacientes la terapia del espejo es complicada, no consiguen concentrarse y hacer el “click” necesario para que se produzca el engaño cerebral a través del input visual.

Explicación neurofisiológica

La terapia espejo utiliza el input visual como estímulo del cerebro a través de la observación de la parte del cuerpo no afecta.

El movimiento del brazo menos afecto crea una ilusión óptica del movimiento normal del brazo más afecto.

Las neuronas en espejo descargan tanto en circunstancias de ejecución de un acto motor como la simple observación de la ejecución por otra persona o al ver el movimiento de la extremidad a través del espejo.
Las neuronas en espejo pueden prevenir o revertir el aprendizaje del no uso de la extremidad más afecta
La terapia espejo puede estimular la recuperación motora directamente modulando la excitabilidad cortical

Evidencia

No hay consenso en cuanto a tiempo/días-semana/semanas

30min/5días-sem/4 semanas
15 min/5 dias-sem/21 días
30 min/5 días-sem/20 sesiones
30min/5días-sem/4-6semanas

Según la evidencia, la terapia del espejo es superior a la terapia simulada, terapia control (entrenamiento orientado a tareas, ejercicios bimanuales, entrenamiento simétrico) o rehabilitación estándar. Sus efectos pueden persistir hasta 6 meses después del tratamiento siendo beneficiosa en la mejora de la función de la extremidad superior en cualquier fase de recuperación del paciente.

Un review sobre terapia espejo también concluye que la terapia espejo mejora la función de la extremidad superior y añade que puede mejorar las AVDs y la negligencia visuoespacial, pero deben interpretarse los resultados con precaución.

Hay un nivel de evidencia 1a de que la terapia espejo mejora la función de la extremidad superior después de un ictus, especialmente en muñeca y mano.

Hay un nivel de evidencia 1b de que la terapia espejo en combinación con la terapia convencional no es superior al método bobath para la función motora de la extremidad superior.

Hay un conflicto de evidencia 1 a en relación al efecto en la espasticidad. Por lo que parece no tener influencia sobre la espasticidad.

La terapia espejo es efectiva en la mejora de la función motora de la extremidad superior

Pautas para realizar la terapia espejo

Entorno en silencio sin distracciones
Colocar a la persona en sedestación, con la extremidad más afectada dentro de la caja espejo y la otra extremidad fuera. Tiene que poder ver el reflejo de la extremidad menos afecta
El reflejo del espejo tiene que ser “limpio”, sólo debe de verse la extremidad sin mucha distracción del fondo
La persona tiene que quitarse elementos que puedan generar confusión entre las extremidades (anillo, reloj…) y es recomendable ocultar tatuajes y cicatrices
Se solicita a la persona observar el reflejo de la mano, sin ver (por el rabillo del ojo) la mano menos afecta.
Se pide a la persona:
- Observar las características de la mano en reposo
- Realizar movimientos(ej. Flex-ext)
- Realizar acciones (ej. abrir y cerrar la mano)
- Realizar tareas (ej. Coger un objeto utilizando diferentes presas) con la mano menos afecta
- Movimiento simultáneo en ambas extremidades (puede generar sensaciones disruptivas)

En el caso de que aparezcan sensaciones disruptivas, no deben realizarse los movimientos que las generan

Preguntas a realizar a la persona

¿Eres capaz de ver que la mano que se mueve es la más afectada y no es un reflejo del espejo?
Hay movimientos disruptivos (en los que no es capaz de observar que es su mano mas afecta y es consciente de que es un reflejo de su mano menos afecta)
Tiempo que su cerebro tarda en hacer “clic” y es capaz de pensar en que la imagen del espejo es real y no una reflejo.

Observaciones a realizar y registro de cada aspecto

Analizar la velocidad con la que le vamos a guiar de realizar los movimientos número de repeticiones necesarias de cada movimiento para conseguir la activación cerebral antes de que aparezca fatiga
Si aparecen movimientos en la extremidad más afecta, y las características de estos
Tiempo que la persona es capaz de mantener la atención sobre la ilusión generada por el espejo

Reflexiones:

La persona tiene que llegar a hacer el “clic” y sentir que mueve la mano reflejada. El input visual tiene que ser más potente que el somatosensorial.
La persona puede percibir incongruencias entre lo que ve y lo que siente
Observar que pasa con el brazo que está dentro de la caja. ¿Aparecen movimientos?
Observar el movimiento de la mano “menos afecta” durante la realización de la terapia del espejo y sin ella ¿Cómo es la calidad de este (torpe, menor rango…)?
Hablar sobre las sensaciones de la persona ¿Qué experimenta? ¿Qué siente?

Cristina de Diego Alonso