¿Cómo integrar la tecnología en el tratamiento de recuperación motora neurológica?

El uso de las nuevas tecnologías en la neurorrehabilitación es una estrategia de tratamiento en la actualidad. Mediante este post me gustaría que conocieseis las herramientas tecnológicas más empleadas, su indicación de uso, así como sus ventajas e inconvenientes.

ROBÓTICA: 

1. Exoesqueleto de miembro inferior

*Según la RAE:  de exo- y esqueleto:

       Exo- : Significa “fuera”, “en el exterior”.

Esqueleto: conjunto de piezas duras y resistentes, por lo regular trabadas o articuladas entre sí, que da consistencia al cuerpo de los animales, sosteniendo o protegiendo sus partes blanda.

Por tanto, el exoesqueleto mecánico, robótico o servoarmadura, es un armazón externo que se coloca al paciente, con la finalidad de facilitar el movimiento.

* Indicación de uso: 

  • Exclusivo en sesiones de tratamiento neurorrehabilitador.
  • Facilita la marcha en pacientes con importantes limitaciones de movimiento ( lesión medular, traumatismo craneoencefálico).

* Ventajas: 

  • Facilita el movimiento de la persona con problemas de movilidad.
  •  Mejora el equilibrio
  • Evita la osteoporosis
  • Parámetros a programar de forma individualizada. Por ejemplo: longitud del             paso, velocidad..etc.
  • Intensificar las sesiones de tratamiento al disminuir el gasto energético.
  •  Permite realizar actividades de mayor exigencia en la neurorrehabilitación

* Inconvenientes: 

  •  Trajes de medidas estándar.
  •  Elevado coste económico.
  •  Control limitado a través de un joystick.
  •  El movimiento tridimensional del cuerpo, no es reproduccible por el                             exoesqueleto.
  • Uso exclusivo en clínica.
  • Reduce el trabajo activo por parte del paciente.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5110426/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29359732

mexicanos_exoesqueleto.jpg

2. Exoesqueletos miembro superior

2.1 Exoesqueleto de brazo:

* Indicaciones de uso: 

  • Facilitar el movimiento del miembro superior en la terapia con pacientes que presentan limitaciones de movilidad en miembro superior

*Ventajas: 

  • Existen modelos diferentes modelos adaptándose a la edad del paciente.
  • Aumentar la motivación del movimiento a través de juegos.
  • Posibilita el ajuste y calibre del equipo de forma individual.
  • Facilita el movimiento eliminando la fuerza de la gravedad.

*Inconvenientes: 

  • Elevado coste económico.
  • Uso exclusivo en terapia.

2.2 Exoesqueleto de mano

*Indicaciones de uso:

  • Asistir el movimiento a personas que tiene alguna limitación motriz en la mano:
    • Aumentar la funcionalidad de la mano en las actividades de la vida diaria de forma independiente.

*Ventajas:

  • Características del guante: flexibilidad, que permite la adaptación individual de la mano, diseño simple, discreto y funcional.
  • Es seguro.
  • Fácil uso: botón apertura y cierre de la mano.
  • Permite realizar actividades de fuerza o de precisión manipulativa.
  • Fácil de limpiar.
  • Puede ser utilizado en diferentes entornos (clínica, domicilio).

*Inconvenientes: 

  • Precio alto, pero asequible.

Otro ejemplo de exoesqueleto de mano es el siguiente:

3. Guante para rehabilitación de mano. 

*Indicaciones de uso:

  • Recuperar la funcionalidad de la mano.

*Ventajas:

  • Guante de fácil uso.
  • Monitoriza el feedback del movimiento  que se está realizando.
  • No limita el rango del movimiento del miembro superior.
  • Aumenta la motivación del movimiento a través de diferentes juegos.
  • Mejora la calidad de vida.
  • Lo pueden utilizar niños o adultos.

*Inconvenientes: 

  • Precio elevado pero asequible.
  • Uso exclusivo en terapia.

4. Robot Lokomat.

Es un dispositivo que se compone de una órtesis de marcha robotizada y de un moderno sistema de descarga del peso corporal a través de un arnés que combinados con una cinta rodante que simula y reproduce la marcha fisiológica del individuo en dos dimensiones en el plano sagital (flexión y extensión de cadera y rodilla).

* Otros dispositivos electromecánicos para el entrenamiento de la marcha son:  Pneumex Pneu-Walker™, el Haptic Walker41, el Anklebot42 y el LOPES43 (Lower Extremity Powered Exoeskeleton).

*Indicación de uso:

  • Facilita la marcha sobre una cinta rodante en pacientes gravemente afectados (lesión medular, traumatismo craneoencefálico..etc).

La diferencia principal con el entrenamiento de la marcha tradicional sobre la cinta rodante,  es que las extremidades inferiores del paciente son guiadas por la órtesis robotizada para reproducir un patrón de marcha normalizado y el tronco queda suspendido de manera controlada.

*Ventajas:

  • Entorno controlado.
  • Sistema de suspensión del peso corporal (ajuste individual): reduce el peso corporal.
  • Programa individualizado (adaptación de parámetros): sensores de fuerza y posición.
  • Proporciona el control postural de tronco, la  propulsión y coordinación en la marcha.
  • Posibilita el trabajar con mayor intensidad y exigencia.
  • Marcha automática.
  • Permite obtener una gráfica con los resultados del entrenamiento.

*Inconvenientes: 

  • Coste económico alto.
  • Necesidad de clínica amplia para su uso.
  • Exclusivo uso en terapia.
  • Esfuerzo físico que deben realizar los terapeutas para estabilizar los miembros paréticos y para controlar el cambio de peso ( pacientes con discapacidad más severa).

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA:

1. Sistema Walkaide

El sistema de Estimulación Eléctrica Funcional WalkAide® es un aparato médico desarrollado con el objetivo de mejorar la calidad de marcha de pacientes con lesiones neurológicas.

Manual de usuario

*Indicaciones de su uso:

  • Está diseñado para asistir la marcha al paciente neurológico que tiene dificultad de realizar la flexión dorsal del pie. El sistema,  proporciona un estímulo al nervio de forma exógena activando los flexores dorsales del pie y facilitando de esta forma una marcha más natural.

*Ventajas:

  • Diseñado para facilitar la marcha de pacientes neurológicos.
  • Su uso  mejora la movilidad, funcionalidad y autonomía.
  • Facilita una marcha más simétrica, natural y continua.
  • Puede ser utilizado en la sesión de tratamiento y a lo largo de todo el día.
  • Es discreto y sencillo de manejar por parte del paciente.

*Inconvenientes: 

  • Es necesario el aprendizaje de su uso para posteriormente utilizarlo fuera del tratamiento (programar el software).
  • Material a renovar por uso: pila y electrodos.
  • Precio. Es asequible, aunque no económico.
  • Contraindicaciones:
    • No se debe utilizar en personas con desfibriladores o marcapasos cardiacos a demanda implantados.
    • No colocar los electrodos en la región del seno carótido. Se pueden producir espasmos de la laringe o la faringe cuando los electrodos se colocan en la
      garganta o en la boca.
    •  No coloque los electrodos sobre tumores malignos.
    •  No coloque los electrodos sobre áreas en las que haya síntomas de trombosis existente.
    • No lo utilice si la persona ha sufrido convulsiones.

SISTEMAS INFORMÁTICOS: 

1. Realidad virtual

* Definición según la RAE: representación de escenas o imágenes de objetos por un sistema informático, que da la sensación de su existencia real.

La realidad virtual (VR) es la simulación de un entorno real generado por un software de computadora y experimentado por el usuario a través de una interfaz hombre-máquina.  Esta interfaz permite al paciente percibir el entorno como real y 3D.

* Indicación de uso: 

  • Rehabilitar las capacidades cognitivas.
  • Facilitar el aprendizaje motor  de distintas actividades funcionales.
  • En la actualidad, se está investigando su uso en el control motor, programas de entrenamiento del equilibrio y la postura, entrenamiento de la marcha, rehabilitación de las funciones del miembro superior, terapias de tolerancia del ejercicio y el dolor.

* Ventajas: 

  • Permite simular un entorno estandarizado, reproducible y controlado:
    • Adaptación a las características y limitaciones del paciente.
    • Control sobre la medición y la presentaición de los estímulos.
  • Proporciona al paciente una retroalimentación multisensorial.
  • Entrenamiento repetitivo, específico y motivante de actividades funcionales, aumentando el aprendizaje motor.
  • Con componente lúdico.
  • Bajo coste
  • Se puede emplear en el domicilio del paciente, para reforzar el tratamiento terapéutico.

*Inconvenientes: 

  • Latencia del sistema (la demora acumulada en cada paso del proceso de adquisición de datos en los pacientes a salidas multimodales).
  • Errores en la percepción de la distancia.

Realidad-Virtual-840x473.jpg

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5463350/

2. EBaVir (Easy Balance Virtual Rehabilitation)

*Indicaciones de uso:

  • Aumentar el equilibrio estático.

*Ventajas:

  • Implican motivación
  • Adherencia al tratamiento por el componente ludico.
  • Poco peso, tamaño reducido y portátil.
  • Tiene cuatro sensores que miden el centro de equilibrio y el peso.
  • Conectividad inalámbrica Blutooth
  • Adaptación a las necesidades del paciente (duración, dificultad..etc).

*Inconvenientes: 

  • Son sistemas de entretenimiento orientados a personas sanas que ofrecen una experiencia de juego que difiere de la terapia requerida por los pacientes con lesión cerebral adquirida.
  • Los estudios de Nintendo ® Wii o WBB en el proceso de rehabilitación , son cada vez mayores, siendo actualmente limitados.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120756/

3. Aplicaciones móviles: 

Es un programa informático con unas características especiales, que se instala en un dispositivo móvil (tableta digital o teléfono inteligente). El objetivo de una app o aplicación es facilitar la consecución de una tarea determinada o asistir en operaciones y gestiones diarias.

En el siguiente artículo científico, se ha realizado una revisión sistemática con las distintas aplicaciones móviles empleadas en neurorrehabilitación:

Revisión sistemática Apps móviles 

*Indicaciones de su uso: 

  • Cada una de las aplicaciones tiene un determinado objetivo (valoración, tratamiento del equilibrio, comunicación..etc), así mismo algunas de ellas están indicadas para una determinada patología y otras son de uso más general.

*Ventajas:

  • Están diseñadas especificamente  para rehabilitación neurológica.
  • Se pueden usar en terapia o en el domicilio del paciente.
  • Gratuitas o bajo coste
  • Implicación lúdica y motivacional.

*Inconvenientes:

  • La gran variedad de apps hacen que la selección de la aplicación más indicada al paciente sea más compleja.
  • Implicación y responsabilidad de su correcto uso: profesionales, familiares y pacientes.
  • Mejorar las aplicaciones, buscando llegar a las necesidades de los pacientes.
  • Limitaciones de su uso: deterioro cognitivo, rechazo hacia la tecnología (no motivación).

 

DISPOSITIVO LÁSER

*Indicaciones:

  • Facilitar la marcha normalizada  del paciente con enfermedad del Parkinson, al proyectar una referencia visual en el suelo.
  • Evitar o reducir el número de caídas por ” freezing”.

* Ventajas:

  • Fácil uso.
  • Puede acoplarse a bastones y andadores.
  • Precio económico.

*Inconvenientes: 

  • El paciente fijará su mirada en el suelo, incentivando su patrón patológico flexor.
  • El rayo láser emite un rayo láser que puede ser peligroso para los ojos.
  • Necesidad de pilas para su uso.

PLATAFORMA VIBRATORIA: Vibrosphere

Vibrosphere es una plataforma que realiza una vibración corporal total . El fisioterapeuta se asegura de que la alineación corporal y la postura sean correctas, evitando cualquier compensación de cabeza y brazos para exigir las reacciones de equilibrio en pies, cadera y tronco.

La plataforma vibratoria, viene acompañada de cuatro cojines diferentes dónde colocar encima el vibrosphere (estos cojines ayudarán a graduar el estímulo recibido por el paciente). Es recomendable poner un antideslizante entre la plataforma y el cojin.

El terapeuta, elegirá la postura del paciente en función de su grado de afectación, diagnóstico y objetivo de tratamiento, el cojin y los parámetros del estímulo vibratorio (con el feedback del paciente)

* Indicaciones de su uso: 

  • Alteraciones en el equilibrio:
    • Mejorar el control postural al activar la musculatura axial.
    • Fomentar los ajustes posturales anticipatorios.
    • Activar las reacciones de enderezamiento.
    • Activar las reacciones de equilibrio.
  • Alteraciones de la sensibilidad y de la percepción.
  • Alteraciones del tono muscular:
    • Aumentar la actividad muscular( vibración de alta intensidad).
    • Reducir la espasticidad muscular.
  • Riesgo de caídas y miedo.
  • Mejorar la marcha.

*Ventajas:

  • Permite que el paciente reciba, dos estímulos a la vez ( vibración, equilibrio).
  • No existe una única postura en la que recibir la vibración.
  • Posibilidad de graduar los parámetros (frecuencia y tiempo) en función de los resultados que se quieran obtener:
    • Frecuencia alta (hasta 45 Hz) y tiempo de aplicación corto (de 15 a 30 segundos) para aumentar la contracción muscular.
    • Frecuencia baja (25 Hz) y tiempo de aplicación largo (90 segundos) para relajar la musculatura.
  • Es portátil.
  • Su uso versátil ( equilibrio, sensibilidad, marcha, tono muscular..etc).
  • Precio asequible

*Inconvenientes: 

  • Precauciones: hemorragias, crisis epilépticas y craneotomía.
  • Contraindicaciones:
    • Prótesis de caderas o rodillas.
    • Fijaciones con material osteosintético en la columna vertebral como lo puedan tener personas con lesiones medulares.
    • Embarazo
    • Hipersensibilidad, hiperexcitabilidad y/o uso inconfortable.
    • Marcapasos.

vibroesphere-3.jpg

http://www.medigraphic.com/pdfs/revinvcli/nn-2014/nns141b.pdf

En resumen:

  • Existen multitud de herramientas tecnológicas que pueden servirnos como ayuda en el tratamiento de la recuperación motora del paciente neurológico.  
  • La elección de la herramienta tecnológica, estará determinada por multitud de factores como son diagnóstico médico, grado de afectación, objetivo de tratamiento, coste…etc.
  • Se considera” un buen uso”, utilizar estas herramientas como un complemento añadido a la TERAPIA. Sin embargo, presenta una limitación principal, no es un “terapeuta” y por tanto, no puede ser considerado como ” elemento sustitutivo al terapeuta”. 
  • Dado que este campo, está en continua expansión y desarrollo,  el terapeuta debe estar en continua actualización.

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Estela Diges Montoya. Especialista en Fisioterapia Neurológica e Inducción Miofascial.

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